Полагают, что в 20–40 % случаев причиной ВСС является миокардит. Поражение сердца при миокардитах разнообразно: от проводящей системы с возникновением блокад различного уровня и степени до собственно миокарда с развитием желудочковой тахикардии. При этом клинические признаки сердечной недостаточности могут отсутствовать. Примером этого является следующее клиническое наблюдение.
L.A. Freed, D. Levy, R.A. Levine et al. объясняют от 5 до 24 % случаев скоропостижной смерти от сердечных заболеваний пролапсом митрального клапана (ПМК). Полагают, что ВСС при этом возникает вследствие значительного физического напряжения с развитием желудочковой тахиаритмии. Среди пациентов с ПМК, по данным авторов, максимальный риск имеют лица с предшествующими синкопе, удлиненным интервалом QT, желудочковой тахиаритмией, отягощенным семейным анамнезом по случаям внезапной смерти родственников. Вопрос об уровне и объеме физических нагрузок у детей с ПМК необходимо решать после проведения амбулаторного мониторинга ЭКГ и АД и стресс-тестинга [11].
Механизмом внезапной смерти при синдроме Mарфана является острое расслоение аорты с ее разрывом, которое может иметь место у детей, но чаще всего возникает в четвертую декаду жизни. У пациентов с синдромом Maрфана важно регулярно оценивать периферический пульс, а при наличии дилатации корня аорты с аортальной недостаточностью — ограничить физические нагрузки. Прогрессирующее расширение корня аорты требует применения бета-блокаторов, а при их неэффективности — хирургического вмешательства.
В настоящее время синдром Эйзенменгера вследствие ранней хирургической коррекции ВПС является редким заболеванием. У пациентов с некорригированным ВПС ВСС возникает вследствие значительной необратимой легочной гипертензии. Риск ВСС при синдроме Эйзенменгера довольно высок — от 15 до 20 %.
При стенозе аорты ВСС обычно наступает у пациентов с тяжелой обструкцией тракта оттока из левого желудочка. Такие симптомы, как боль в груди, сердцебиение или одышка при нагрузке, требуют проведения обследования для исключения ассоциированной патологии коронарных артерий (стеноз коронарного устья). Снижение градиента аортального клапана существенно уменьшает риск ВСС.
При транспозиции крупных артерий после операции артериального переключения (Mustard или Senning) показатель поздней внезапной смерти составляет 2–8 % случаев. Механизм ВСС состоит в развитии предсердной тахикардии с быстрым проведением к желудочкам. Риск ВСС с возрастом увеличивается.
Пациенты с тетрадой Фалло, которым была сделана восстановительная операция, имеют риск внезапной смерти 6 % в период от 3 месяцев до 20 лет. ВСС при тетраде Фалло объясняют развитием желудочковой аритмии.
Среди пациентов с врожденными пороками сердца наибольшему риску подвержены те, у которых структурные аномалии сердца не могут быть полностью исправлены хирургическим путем. Пораженные камеры становятся дисфункциональными и склонными к жизнеугрожающим аритмиям. Наибольшему риску подвержены пациенты, у которых имеется высокая легочная гипертензия (первичная легочная гипертензия или синдром Эйзенменгера). Среди детей первого года жизни внезапная смерть обычно вызвана дуктус-зависимыми сложными цианотическими врожденными сердечными пороками.
В отличие от взрослых, у которых доминирующей причиной ВСС являются атеросклеротические изменения коронарных артерий, причины ВСС у детей разнообразны. Наиболее частыми являются тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий, стеноз аорты, синдром Эйзенменгера, аритмогенная дисплазия правого желудочка, первичная желудочковая тахикардия и желудочковая фибрилляция, врожденная блокада сердца, синдром удлиненного интервала QT, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW), кардиомиопатии, кардит, синдром Марфана [16].
Ребенок с действительно здоровым сердцем не имеет риска наступления внезапной сердечной смерти, поэтому важной задачей является идентификация детей, которые внешне здоровы, но имеют патологические изменения в сердце (структурные и функциональные), требующие включения их в группу риска ВСС.
Доказано, что в ряде случаев имеются настораживающие симптомы, а значительная часть больных с внезапной остановкой кровообращения при оказании им своевременной помощи могут быть реанимированы.
Внезапная смерть среди лиц молодого возраста в 20 % случаев наступает во время занятий спортом, в 30 % случаев — во время сна, в 50 % случаев — при различных обстоятельствах в период бодрствования [16].
Основной механизм развития внезапной сердечной смерти — аритмогенный: в 80 % случаев ее причиной является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией, реже — брадикардией и асистолией [18, 19].
Изучение причин и механизмов развития внезапной сердечной смерти является одной из наиболее актуальных проблем во всем мире. Частота внезапной смерти составляет около 5 % от всех случаев смерти детей (1,5–8,0 на 100 000 в год). От 5000 до 7000 внешне здоровых детей в США ежегодно умирают внезапно. Среди взрослых показатель ВСС составляет 3–4 млн случаев в год. Среди спортсменов ВСС регистрируется у 1 из 50 000–100 000 населения [1, 3, 15].
Термином «внезапная сердечная смерть» (ВСС) принято обозначать случай смерти лица, находившегося до этого в физиологически и психологически стабильном состоянии, наступившей в пределах 1 часа от начала острых проявлений заболевания, при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз.
Внезапная смерть ребенка всегда является шоком для его семьи и окружающих. Только за 2 месяца (октябрь — ноябрь 2008 года) в Украине внезапно умерли 6 детей, оставив страшный вопрос: «Почему?» И если вначале в вину ставились уроки физкультуры с их, возможно, чрезмерными нагрузками, то последний случай внезапной смерти 12-летней девочки произошел в актовом зале, где шла генеральная репетиция концерта. Наряду с указанным шокируют и случаи внезапной смерти спортсменов, черный список которых пополняется ежегодно, среди погибших — молодые футболисты, хоккеисты, фигуристы. Что же становится причиной внезапной смерти молодежи?
Авторы: Н.В. НАГОРНАЯ, д.м.н., профессор, Е.В. ПШЕНИЧНАЯ, Н.Н. КОНОПКО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Внезапная сердечная смерть у детей: причины и возможные пути профилактики
Газета «Новости медицины и фармации» 1-2(267-268) 2009
Внезапная сердечная смерть у детей: причины и возможные пути профилактики: версия для печати | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"
Комментариев нет:
Отправить комментарий